トビラフォンの解約フォームです。

解約フォーム

お問い合わせ、ご連絡は以下のフォームよりお願いします。

の付いている項目は必ず入力してください

お名前

例: お名前 太郎[全角]

ふりがな

例: おなまえ たろう[全角ひらがな]

郵便番号

例: 123-4567[半角英数字]

住所1

例: ○○県○○市○○町○番地[全角]

住所2

例: ○○ビル203号室[全角]

電話番号

例: 052-123-4567[半角英数字]

メールアドレス

例: aaa@bbb.co.jp[半角英数字]

製造番号

例: TPxxxx-xxxx

返金先口座

例: ○○銀行  △△支店  普通  1234567(※口座番号) オナマエタロウ(※口座名義)
  (ゆうちょ銀行をご指定の場合も7桁の口座番号が必要となります)

解約理由
解約理由で「使用できなかった(正常に動作しなかった)」「その他」を選ばれたお客様へ

電話回線の種類(ISDN、光電話など)やインターネットのサービス、プラン名等を教えていただけますでしょうか?(今後の改善の参考とさせていただきます)